FARMACOVIGILANCIA

NOTIFICACIÓN Y VÍAS DE CONTACTO DE LAS SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS
(Pacientes o médicos, Profesionales de la salud o público en general.) En caso de que usted presente alguna sospecha de reacción adversa no deseado posterior al consumo de algunos de nuestros medicamentos, le pedimos por favor llene el siguiente cuestionario con los datos mínimos y enseguida dar enviar. "Recuerde que todos los datos que proporcione serán de carácter confidencial, de acuerdo al Instituto Nacional de Transparencia y acceso a la información y protección de datos personales".

1. Datos del notificador:

Nombre del notificador*

Teléfono de contacto (fijo o celular)*

Correo electrónico*

2. Iniciales del Nombre paciente:

Apellido Paterno: Materno: Nombre:

3. Nombre del medicamento o sustancia que sospecha ocasionó el malestar:

(Registre el Nombre genérico, Nombre comercial y Fechas de tratamiento del medicamento).

4. Datos complementarios si es posible:

(Número de lote y caducidad).

5. Describa los síntomas presentados al consumir el medicamento:

(Nombre de los síntomas o manifestación clínica presentado, Fechas de inicio de la sospecha de reacción adversa).

Declaro que he leído y acepto el Aviso de Privacidad de Pacientes

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